Perizinan

A. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
AKTA PENDIRIAN
Nomor Akta : 01
Tanggal : 02 JANUARI 2018
Notaris : NUGROHO DIAN PRASETYO, SH, M.Kn.
AKTA PERUBAHAN
Nomor Akta : 17
Tanggal : 21 SEPTEMBER 2021
Notaris : DIAN NURYANTI, S.E., S.H., M.Kn;

C. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

	NOMOR SURAT	INSTANSI PEMBERI	BERLAKU SAMPAI	KUALIFIKASI	KLASIFIKASI
TDP	133334706141	Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Madiun	31 Mei 2023	Usaha Kecil	G47611 - Perdagangan Eceran Alat Tulis Menulis Dan Gambar
SIUP	323/13-32/ SIUP-K/ 402.106/2018	Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Madiun	-	Usaha Kecil	G47611 - Perdagangan Eceran Alat Tulis Menulis Dan Gambar
OSS	1711210039079	Badan Koordinasi Penanaman Modal	-	-Usaha Mikro	62019 – Aktivitas Pemrograman Komputer Lainnya 18120 – Kegiatan Jasa Penunjang Pencetakan 47611 - Perdagangan Eceran Alat Tulis Menulis Dan Gambar 47411 - Perdagangan Eceran Komputer Dan Perlengkapannya

D. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No	Nama	No. KTP	Alamat	Jabatan
1	NENI KRISTIANI	3519157005890001	JL. Raya Ngadirejo No. 88 Kec. Wonoasri, Kab. Madiun	Direktur
2	WENNY TAURINA NINGTIAS	3519095011890001	Bukur, RT.03 / RW.01 Desa Bukur, Kec. Jiwan, Kab. Madiun	Pesero Komanditer

2. Pajak
   a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 84.404.708.4-621.000
   b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir (SPT tahunan) :
   Nomor Tanda Terima Elektronik : 30084406584224823930
   Tanggal : 23 April 2022
   c. Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) per tanggal 16 November 2022 : VALID

E. Data Personalia
Nama : NANIEK MARDIANA, SH
Tanggal Lahir : MADIUN, 8 JULI 1978
Alamat : BUDURAN, RT.008 / RW.003
DS. BUDURAN, KEC. WONOASRI, KAB. MADIUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : S-1
Warga Negara : INDONESIA
Pengalaman : 10 TAHUN
Email : naniek.mardiana@gmail.com
Keahlian : ADMINISTRASI PERKANTORAN

F. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

No	Nama Peralatan / Perlengkapan	Jumlah	Kapasitas	Merk dan Tipe
1	Mesin Pengganda	1	A4 : 65 cpm	Canon iR6570
2	Printer	1	Monokrom: 9.2ppm cetak warna : 4.5ppm	Epson L310
3	Laptop	1		Acer Aspire 4738
4	Printer	1	Up to 15 ppm	Epson L1800
5	Mesin Pengganda	1	A4 : 33 cpm	Canon iR3300

G. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir

No	Nama Paket Pekerjaan	Pengguna Barang/Jasa	No/ Tanggal	Nilai
1	Cetak Lembaran Daerah Tahun 2017 dan Berita Daerah Tahun 2016 dan Tahun 2017	Bagian Hukum Sekretariat Daerah Dinas Komunikasi dan Informatika	602/162A/ 402.013/2018	Rp. 43,4 Jt
2	Cetak Lembaran Daerah dan Berita Daerah Kabupaten Madiun Tahun 2021	Kabupaten Madiun	027/04/402.013 /2021	Rp. 21,4 Jt
3	Pengadaan Alat Tulis Kantor	Kabupaten Madiun	027/15.12/ 402.103/2018	Rp. 19,7 Jt

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.